Centralizzazione

Sintesi de: “Il fenomeno di centralizzazione dei sintomi vertebrali -
una revisione sistematica”

 riassunto da un articolo pubblicato sulla rivista: Manual Therapy 9 (2004) 134-143

Riassunto:
Il fenomeno della centralizzazione è stato descritto per la prima volta 20 anni fa (1). Si riferisce all'abolizione del dolore distale a provenienza vertebrale, in relazione ad esercizi terapeutici (vedi figura 1). Da allora sono stati pubblicati molti lavori su questo argomento. Ci è sembrata appropriata una revisione.
Prima della ricerca computerizzata dei lavori pubblicati, sono stati stabiliti dei criteri di selezione. Due revisori indipendentemente estraevano i dati e verificavano la qualità dei lavori; il terzo risolveva i disaccordi. I dati raccolti sono serviti per una revisione narrativa. La revisione prendeva in esame principalmente la prevalenza, la riproducibilità della valutazione ed il significato prognostico. Questi dati sono stati la gran parte delle volte riportati dai lavori e sono importanti per permetterci di stabilire il valore clinico di questa risposta sintomatica.
Sono stati identificati 14 studi. La loro qualità era variabile; utilizzando criteri stabiliti di qualità, agli studi prognostici è stato dato un valore medio di 3.3 su 6. La prevalenza della  centralizzazione (totale o parziale) è stata del 70% in 731 pazienti in fase sub acuta e del 52% in 325 pazienti cronici. E' una risposta sintomatica che può essere valutata in modo riproducibile durante l'esame obiettivo (valori di kappa 0.51-1.0). La centralizzazione è costantemente associata ad un buon risultato e la mancanza di centralizzazione con un risultato scarso.
La centralizzazione sembra identificare un sottogruppo specifico nei pazienti vertebrali; è un fenomeno clinico che può essere valutato con riproducibilità ed è associato con una buona prognosi. Occorrerebbe monitorare la centralizzazione nella valutazione dei pazienti vertebrali.

Risultati:
Sono stati trovati quattordici lavori (13 studi separati) che si riferivano od investigavano la centralizzazione (nessuno prima del 1990 (2-15).
Definizione:
esiste ampio consenso rispetto alla definizione: abolizione del dolore distale in risposta alla deliberata applicazione di movimenti o posizionamenti. Werneke (1999) utilizza una definizione più restrittiva: deve avvenire solo durante i trattamenti  e ad ogni visita deve progredire onsecutivamente verso la colonna sino ad abolirsi ; questo autore descrive anche un gruppo a centralizzazione parziale: i sintomi distali cambiano ma meno completamente o non in ogni visita.
Prevalenza:
Nella meta analisi di 1056 pazienti in 10 studi , la centralizzazione avvenne in 681 pazienti. Nei sub acuti (meno di 7 settimane) 511 su 731 centralizzarono (70%), nei cronici 170 su 325 centralizzarono (52%).
Prognosi:
Sei studi (3,8,9,11,12,14) analizzano il valore prognostico della centralizzazione comparando i risultati dei centralizzanti con i non centralizzanti. La centralizzazione è correlata con risultati buoni/eccellenti: maggior riduzione nell'intensità del dolore, percentuali maggiori di ritorno al lavoro, maggior incremento funzionale, minor utilizzo di altre cure.
Riproducibilità:
Cinque studi analizzano la riproducibilità (2,11,12,13,15). La percentuale di accordo varia dall'88 al 100%. I valori di kappa sono stati: 0.51 (2), 0.92 e 1 (12,134, 0.82 e 0.76 -diplomati e studenti fisioterapisti (13), 0.7 (15).
Strategie di sollecitazione:
la direzione di sollecitazione che induce la centralizzazione è stata analizzata in tre studi (3,4,5). utilizzando solo sollecitazioni sul piano sagittale la direzione estensione determina la centralizzazione molto più della flessione.
Implicazioni diagnostiche:
Solo uno studio esamina il criterio di validità della centralizzazione paragonando, in cieco, i risultati della valutazione meccanica con la discografia (10). I centralizzanti (o periferalizzanti) avevano più probabilità di avere una discografia positiva. I centralizzanti nel 91% dei casi avevano un anulus competente (p>0.001), a paragone con il 54% dei periferalizzanti.
Conclusioni:
Questa revisione ha messo in luce come la letteratura in quest'area sia per la gran parte di debole o moderata qualità. Ci sono due lavori di alta qualità (8,14). La centralizzazione totale o parziale è un fenomeno clinico comune. Può essere valutato con riproducibilità buona ed è legato in modo consistente ad un risultato migliore. Si verifica frequentemente con esercizi o posture in estensione, ma anche con altre strategie di sollecitazione. Uno studio (14) ha dimostrato che la mancanza di centralizzazione è un importante predittore di risultati negativi ad un anno. Questa risposta sintomatica ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche, in relazione alla sua prevalenza e riproducibilità dovrebbe essere monitorata di routine durante la valutazione di pazienti vertebrali ed utilizzata per guidare il trattamento.

Figura 1: la centralizzazione dei sintomi

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