Introduzione alla Diagnosi e Terapia Meccanica

LA METODOLOGIA MCKENZIE DI DIAGNOSI E TERAPIA MECCANICA
DEI DISTURBI VERTEBRALI

INTRODUZIONE
La metodologia McKenzie ha conseguito un ampio riconoscimento quale metodo conservativo di valutazione e trattamento dei disturbi meccanici della colonna vertebrale. Consiste di tre componenti fondamentali:
 1. Diagnosi meccanica
            2. Trattamento meccanico
 3. Prevenzione delle recidive o profilassi

1. Diagnosi meccanica:
Si è accertato che nella maggioranza dei pazienti (90%) è ignota la struttura che causa i sintomi. Risulta pertanto necessario un metodo alternativo per la classificazione dei pazienti. L'approccio McKenzie classifica i pazienti in tre sindromi, sulla base del meccanismo di produzione del dolore. Le tre sindromi hanno poi ulteriori suddivisioni al loro interno, in base alla localizzazione del dolore ed alla presenza od assenza di deformità spinale acuta. La diagnosi si raggiunge attraverso un’accurata anamnesi e l'analisi dell'effetto di movimenti ripetuti e di posizioni mantenute sul quadro doloroso del paziente.
 2.  Trattamento meccanico:
La strategia di trattamento è determinata dalla diagnosi meccanica. La procedura utilizzata è una progressione di forze meccaniche che inizia con le posizioni ed i movimenti propri del paziente (forze auto-generate) e, quando necessario, prosegue con mobilizzazioni e manipolazioni eseguite da un terapista. Scopi generali del trattamento sono: a) eliminare il dolore, b) ristabilire la piena funzionalità. Per ottenere tali risultati esiste un metodo specifico per ciascuna sindrome meccanica.
3.  Prevenzione delle recidive:
Si consegue attraverso l'educazione del paziente ad effettuare delle modifiche comportamentali (ad esempio della loro postura da seduti) ed a continuare con gli esercizi di auto trattamento. Le procedure di auto-trattamento che determinano o concorrono al recupero dell'episodio attuale divengono punto focale del programma di profilassi individuale per il paziente. In tal modo il trattamento si traduce in profilassi e si sviluppa un programma a lungo termine specifico ed individualizzato.

Dolore meccanico:
Concetto cardine per l'approccio McKenzie è che la maggior parte dei dolori lombari abbiano un'origine di natura meccanica, cioè in conseguenza alle posture che il paziente mantiene od ai movimenti che esegue . Il dolore insorge per una deformazione meccanica dei tessuti molli tale da attivare il sistema nocicettivo. L'esame di McKenzie utilizza metodi meccanici: movimenti ripetuti e posizioni mantenute per determinare le caratteristiche di tale deformazione del tessuto molle. Ciò consente di inquadrare il paziente in una o più delle sindromi meccaniche e di scegliere il metodo di trattamento appropriato.
Fattori predisponenti secondo McKenzie:
Trattando il problema da una prospettiva meccanica, McKenzie ha identificato due principali fattori di predisposizione derivanti dallo stile di vita: a) la postura seduta scorretta e b) la frequenza della flessione. Tali fattori meccanici possono determinare un cedimento, per eccesso di logoramento, dei tessuti molli che sostengono la spina dorsale. I fattori predisponenti sono affrontati nel piano di trattamento a breve e lungo termine per ciascun paziente, in quanto specificamente collegati al disturbo del paziente stesso.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE LOMBARE
NON SPECIFICO
McKenzie classifica ha evidenziato tre sottogruppi di pazienti, questi sono classificabili nelle seguenti sindromi meccaniche: sindrome posturale, sindrome da disfunzione e sindrome da derangement. Tali gruppi si distinguono in base alla localizzazione della sintomatologia, alla presenza od assenza di deformità spinale acuta (shift laterale, inclinazione del tronco, etc.) e dell'effetto di movimenti ripetuti sul pattern del dolore.

IL METODO McKENZIE DI VALUTAZIONE
 DEL DOLORE VERTEBRALE
Esame dei movimenti ripetuti:
Elemento chiave del metodo di esame secondo McKenzie è l'accurata valutazione dell'effetto dei movimenti ripetuti e delle posizioni mantenute sul quadro doloroso del paziente e sulle sue limitazioni articolari. Il terapista classifica il paziente analizzando gli effetti di tali test.

Le tre sindromi:
Le tre sindromi meccaniche sono disturbi singoli e distinti. Sono identificate sulla base delle caratteristiche comuni nella risposta del dolore ai movimenti di test ripetuti a fine arco di movimento.

1. Sindrome posturale:
In caso di sindrome posturale, i movimenti ripetuti non danno luogo a nessun effetto. I sintomi sono prodotti solo dal mantenimento prolungato della posizione a fine arco di movimento. Il modello teorico relativo al meccanismo del dolore sarebbe la deformazione meccanica dei tessuti molli di sostegno (probabilmente legamentosi) secondariamente alla risposta visco-elastica ad un carico statico a fine arco di movimento. Non vi è patologia. Il dolore percepito è semplicemente un meccanismo di avvertimento del tessuto.

2. Sindrome da disfunzione:
I movimenti ripetuti producono un dolore a fine arco di movimento che è localizzato al rachide, tranne nel caso di radice nervosa  aderente. Il dolore non cambia localizzazione e la condizione non migliora nè peggiora velocemente. Il modello teorico è quello di un tessuto fibroso accorciato per adattamento o per cicatrice (in seguito ad un meccanismo di riparazione)che viene stirato a fine arco di movimento, allorquando si tenta di raggiungere un normale, completo arco di movimento. Il tessuto accorciatosi potrebbe essere uno qualsiasi dei tessuti molli normalmente soggetti a deformazione di tensione o compressione durante il movimento o la posizione. L'individuazione dell'esatto tessuto coinvolto non è possibile.
 
3. Sindrome da derangement:
I movimenti ripetuti modificano la localizzazione ed il comportamento del dolore. Il dolore è avvertito frequentemente durante il movimento. Si verifica centralizzazione e periferalizzazione del dolore e la condizione può migliorare o peggiorare in conseguenza del test. Il modello teorico è che sia uno spostamento interno dei tessuti molli al centro del disco intervertebrale a provocare il dolore e la perdita della funzione. A condizione che il meccanismo idrostatico del disco intervertebrale sia intatto, i sintomi possono essere centralizzati ed aboliti e la funzione può essere rapidamente ristabilita, riducendo lo spostamento del tessuto molle alla sua forma e posizione normali. Ciò è più evidente nei pazienti con deformità vertebrali acute come cifosi, scoliosi ed occasionalmente lordosi accentuata.

MODELLO TEORICO
DELLA SINDROME DA DERANGEMENT
McKenzie ha ipotizzato che i pazienti che presentano tale sindrome siano affetti da un disturbo meccanico all'interno del disco intervertebrale. Il suggerimento teorico che può rendere in parte le ragioni per tale ipotesi ed addurre una prova a sostegno della sua plausibilità è il seguente: un'eccessiva deformazione o spostamento delle parti centrali e mobili del disco intervertebrale può dar luogo a dolore o perdita di movimento. A condizione che il meccanismo idrostatico del disco vertebrale sia intatto, il tessuto deformato o spostato può essere ricondotto alla propria posizione o forma normali, con rapida scomparsa del dolore e ripristino del movimento. Quanto più sono consistenti la distorsione e lo spostamento, tanto maggiori sono il dolore riferito e la probabilità di deformità vertebrale acuta. Ciò può progredire fino a divenire protrusione, estrusione o sequestro del disco intervertebrale, in cui si perde il meccanismo idrostatico e si possono provocare segni di irritazione e compressione della radice nervosa. A tale punto è improbabile un rapido recupero attraverso terapia meccanica ed il paziente o risponderà lentamente al trattamento, o richiederà un intervento più invasivo.

IL FENOMENO DELLA CENTRALIZZAZIONE:
Il fenomeno della centralizzazione, così come descritto da McKenzie, può essere definito nel modo seguente: in conseguenza della esecuzione ripetuta di certi movimenti e/o dell'assunzione di certe posizioni, il dolore che origina dal rachide e viene riferito distalmente si sposta dalla periferia verso la linea mediana della colonna. Una volta identificati, i movimenti che determinano tale fenomeno possono essere utilizzati per eliminare i sintomi riferiti. In pazienti con dolore di origine recente, tale processo può essere estremamente rapido ed in alcuni casi può verificarsi nell'arco di pochi minuti.

La centralizzazione dei sintomi si ha solo nella sindrome da derangement durante il processo di riduzione. E' in base a tale mutamento nella localizzazione dei sintomi con i movimenti ripetuti di test che si identifica il gruppo di pazienti con sindrome da derangement.

Esistono numerosi lavori scientifici sul fenomeno della centralizzazione. Questi dimostrano che la centralizzazione dei sintomi ci permette di:
1. differenziare in sottogruppi le algie vertebrali non specifiche
2. comprendere la direzione del movimento da far effettuare al paziente come auto trattamento
3. stabilire la prognosi del problema: migliore di coloro che non centralizzano, sia per l’episodio in corso che in un follow up ad un anno di distanza.

IL METODO MCKENZIE
DI TRATTAMENTO DEL DOLORE VERTEBRALE
Il trattamento in generale consiste di procedure meccaniche tese a migliorare la postura, a recuperare un arco di movimento completo e senza dolore in tutte le direzioni ed a ristabilire la piena funzionalità per attività domestiche, occupazionali e ricreative. Le procedure si applicano in maniera specifica, a seconda del tipo di sindrome meccanica da trattare. Esiste una  progressione delle procedure utilizzate: le forze vengono esercitate passivamente, a partire dalle posizioni e dai movimenti del paziente per terminare, solo se necessario, con tecniche applicate dal terapista.

 Il trattamento inizia esplorando le posizioni ed i movimenti che il paziente stesso può effettuare e valutando l'effetto sui sintomi. Se, nel trattamento della disfunzione e del derangement, si ha un certo grado di miglioramento che tuttavia rimane incompleto, il terapista progredirà nel trattamento nella stessa direzione, attraverso l'uso di forza applicata dall'esterno o della terapia manuale. In tal modo, si applica una progressione di forze meccaniche al problema meccanico del paziente, al fine di eliminare il dolore e ripristinare la funzione.

Nella sindrome da disfunzione l'effetto ricercato, sul quadro doloroso, tramite l'applicazione della forza è diverso da quello della sindrome da derangement. Nella  disfunzione, il dolore deve essere prodotto alla fine dell'arco di movimento, per alleviare gradualmente i sintomi e ristabilire la funzionalità. Nel derangement, il dolore deve essere centralizzato ed abolito, per alleviare rapidamente i sintomi. La piena funzionalità si ripristina quando la condizione si è stabilizzata (analogamente al trattamento di fratture). E' da evidenziare che le procedure utilizzate per stirare la disfunzione o ridurre il derangement rappresentano solo una parte della terapia meccanica.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO SPECIFICI
PER LE TRE SINDROMI
Trattamento della sindrome posturale:
Il principio basilare del trattamento è la correzione della postura o della posizione che causa la sintomatologia, ovvero la postura seduta, eretta o sdraiata e le posizioni mantenute durante il lavoro o le altre attività. Spesso i pazienti con sindrome posturale sono persone sedentarie e non allenate. Pertanto, assieme alla correzione posturale si incoraggia l'aumento dell'attività, per ottenere uno stile di vita con maggiore equilibrio tra attività ed inattività.

Trattamento della sindrome da disfunzione:
L'obbiettivo principale del trattamento è lo stiramento delle strutture accorciate. Il principio di trattamento dipende dal tipo di disfunzione, vale a dire flessione, estensione, scivolamento laterale, radice nervosa aderente (una forma di disfunzione in flessione) e disfunzione multi-direzionale. Oltre alle procedure di stiramento, è parte importante del trattamento la correzione posturale. Abitudini posturali scorrette potrebbero aver portato alla disfunzione mediante un accorciamento adattivo. Con la correzione posturale, le strutture accorciate possono essere tenute lontane dallo stiramento a fine arco di movimento ed il dolore potrebbe essere avvertito con frequenza assai minore.

Trattamento della sindrome da derangement:
Le fasi del trattamento del derangement possono essere paragonate al trattamento di una frattura. Il principio di trattamento dipende dal tipo di derangement,- vale a dire posteriore, postero-laterale, anteriore, antero-laterale - e dalla presenza od assenza di deformità acuta. Per i pazienti con deformità spinale acuta si rende spesso necessaria la tecnica o l'assistenza del terapista, prima che questi possano iniziare l'auto-trattamento.

Responsabilità del paziente:
La diagnosi meccanica ed il trattamento si basano su una concordanza tra causa ed effetto, vale a dire tra forze meccaniche e dolore / risposte funzionali. Anche le istruzioni per l'auto-trattamento si fondano sugli stessi principi di causa ed effetto. In tal modo, il programma da svolgere a casa diviene molto specifico per i problemi individuali del paziente. Le istruzioni posturali ed ergonomiche e le prescrizioni concernenti gli esercizi di auto-trattamento (frequenza e ripetizione degli esercizi) non sono una casuale procedura di routine di azioni e serie/ripetizioni di esercizi, in attesa di un eventuale mutamento della condizione. Nell'approccio di McKenzie ci sono strumenti dinamici specificamente correlati al dolore ed allo status funzionale individuale del paziente. Essi mirano ad influenzare immediatamente sia la causa meccanica del disturbo, sia i fattori riconducibili allo stile di vita che impediscono un rapido recupero e favoriscono le recidive e la progressione del disturbo stesso.

IL METODO McKENZIE DI PREVENZIONE
DELLE RECIDIVE E DELL'AGGRAVAMENTO
Non è più accettabile considerare soddisfacente un sollievo dell’episodio, senza un beneficio a lungo termine. A tal  fine l'educazione del paziente costituisce parte essenziale del trattamento. Nell'approccio McKenzie, quelle istruzioni e procedure che portano al recupero del paziente, divengono il fondamento delle indicazioni a lungo termine. Le relazioni di causa meccanica ed effetto sintomatico, identificate con l'esame, divengono lo strumento di reazione necessario per il trattamento. Tali misure di reazione vengono mutate in un meccanismo efficace pro-attivo, che previene l'insorgenza di un episodio successivo. Vengono illustrate le fasi del disturbo meccanico specifico inerente il problema del paziente e si sottolinea l'azione appropriata per le fasi iniziali o quando si sviluppano i primi segnali di allarme. La chiave per la riuscita della prevenzione delle recidive è l'auto-intervento, prima che si avverta dolore.

COMPENDIO E CONCLUSIONI
Il metodo McKenzie non è un ricettario di semplici esercizi di estensione applicati a tutti i pazienti, irrispettoso dalla causa meccanica sottostante; è un concetto che porta a risposte ritagliate su misura per gli specifici problemi individuali di ciascun paziente. In breve, l'approccio McKenzie è un metodo unico, che ha tre inscindibili obiettivi: un sistema di classificazione meccanica (diagnosi meccanica), un sistema di trattamento meccanico (terapia meccanica) ed un concetto di profilassi meccanica. Ciascuna di tali aree è definibile e misurabile ed in ciascuna di tali aree è stata svolta od è in via di sviluppo la ricerca clinica. Finalità del trattamento sono l'eliminazione del dolore, il ripristino della piena funzione e la prevenzione delle recidive. Gli obiettivi clinici dell'approccio McKenzie possono essere conseguiti con successo dalla gran parte della popolazione con problemi vertebrali non specifici.

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